Rahim (uterus) içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak
şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman yeterli hormon desteğinden
yoksun kalması nedeniyle adet (menstruasyon) kanaması halinde dökülen
özel hücre tabakası "endometrium" olarak adlandırılmaktadır. Bu hücre
tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır. Bu hücrelerin
vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis"
hastalığı olarak adlandırılır. Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda,
rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü
arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde,
rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde veya karın zarı yüzeylerinde,
cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde, çok nadir
olarak da göbek deliği ,burun zarı gibi uzak organlarda görülür. En sık
görüldüğü yer %75 oranıyla yumurtalıklardır.
Rahim iç tabakası
adet döngüsünün seyrinde her ay kalınlaşan ve belli bir süre sonucunda
kanamasıyla vücut dışına atılan bir dokudur. Rahim iç tabakası rahim
yüzeyi dışında bir yere yerleştiğinde yine adet döngüsüyle birlikte
kalınlaşma gerçekleşir ve yine kanamayla bu doku uzaklaştırılmaya
çalışılır. Endometriozis hastalığının yerleştiği dokular vajinayla dış
ortama açılan rahimin aksine kapalı sistemlerdir ve kanama bu kapalı
sitemin içine (genellikle karın boşluğuna olur veya yumurtalık dokusu
içine olur ki bu ilerleyen süre içinde burada endometrioma diğer adıyla
çikolata kisti adı verilen yumurtalık kistlerine neden olur.) olur. Bu
oluşan iç kanamalar iç bölgelerde yapışıklıklara neden olur ve buna
bağlı belirtiler meydana gelir. Bu iç kanama miktarı çok az miktarda
oluştuğundan hayati tehlike taşımaz.
Kimlerde sık görülür?
Endometriozis
üreme çağındaki kadınların hastalığı olarak kabul edilir. Hiç şikayeti
olmayan ve başka bir nedenle değerlendirilen bir kadında saptanabilir.
Tüm kadınların %3-5'inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerin
%40'ında saptanmaktadır. Birinci derece akrabalarından birinde
endometriozis saptanmış bir kadında hastalığın görülme olasılığı
yaklaşık 7 kat daha fazladır. Endometriozis çok nadir olarak menopozdaki
kadınlardan ve çok geç hastalarında görülmektedir. Hatta literatürde
erkelerde de görülebildiği bildirilmiştir.
Neden oluşur?
Hangi
faktörlere sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya
yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir. En fazla kabul gören iki
görüş genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer
alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliği
uğraması ve rahim iç tabakası gibi davranmasıdır; diğer ise rahim iç
tabakasının (endometrium) fallop tüplerinden karın içine taşınmasıyla
oluşur ki bu teoriye retrograd mesturasyon teorisi denir. (olabilmesi
daha mümkün ve mantıklı olan teoridir.)
Nasıl belirti verir?
Endometriozis
hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı derecede
ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen izlenir.
Ağrının nedeni endometriozis odaklarında salgılanan prostoglandin adı
verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır.
Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki
yoktur. Hafif derecede bir endometriozis şiddeti ağrılara neden
olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif
adet sancısı görülebilir hatta hiç bir ağrı olmayabilir. Bununla beraber
sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın
evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı tipik olarak adetten birkaç
gün önce başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ulaşır ve
kanama boyunca devam eder. Hatta zaman zaman bu ağrılar ağrı kesici
ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sancısı dışında endometriozisde kronik
kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir. Bu ağrılar bacaklara doğru
da yayılım gösterebilir.
Endometriozis, cinsel ilişki sırasında
ağrıya neden olabilir. Bu duruma endometriozis hastaların çoğunda kanama
bozukluğuna rastlanmaz. Ancak adet öncesi görülen kahverengi lekelenme
şeklinde kanamalar endometriozis için tipiktir.
Endometriozis
hastaların büyük kısmı çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat
ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan kadınların yaklaşık
%10-20 sinde değişik düzeylerde endometriozis bulunmaktadır.
Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak anlaşılabilmiş
değildir. Özellikle hafif ve orta derecede endometriozisin kısırlığa
neden olup olmadığı tartışmalıdır. Bununla beraber en sık kabul gören
teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir tür inflamasyona neden
olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı ve bu maddelerin ve
follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz etkilerin olduğudur. Karın
zarında salgılanan bu maddelerin yumurta ve sperm bilerleşmesi, tubal
fonksiyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması
üzerinde de olumsuz etkilerinin olabileceği ileri sürülmektedir. Bir
başka düşünceye göre ise hafif derecede endometriozis kısırlığa neden
olmamaktadır. Bu hastalarda kısırlığın ana nedeni kötü sperm kalitesi
ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka bir patoloji ya da açıklanamayan
infertilite (kısırlık) olgularında olduğu gibi bilinmeyen nedenleridir.
Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir patolojidir.
Öte
yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir. Ortaya
çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin normal
fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar.
Yapışıklık olmasa bile çikolata kistleri normal ovülasyonu bozarak
kısırlığa yol açabilir.
Neden çikolata kisti: Birikmiş
kan kalıntılarının rengi zaman geçtikçe kırmızıdan kahverengine ve
siyaha doğru değişim gösterir. Endometrioma yumurtalık dokusu içinde bu
eski kanın birikmesiyle oluşur ve bu kistin içinde bulunan görünüm
olarak sıvın çikolatayı andırır.
Endometriozis ile birlikte görünebilen yakınma ve bulgular
- Kronik pelvik ağrı - Adetlerin sancılı olması (dismenore) - Kısırlık - Dış gebelik - Ağrılı cinsel ilişki (disparonia) - Bel ağrısı - Sırt ağrısı - Bacaklarda ağrı - Bulantı-kusma - Karın ağrısı - Kabızlık ya da ishal - Makata vuran ağrı - Kanlı dışkı - Makadi kanama - Kuyruk sokumuna doğru ağrı - İdrarda kan - İdrar yaparken yanma - Yan ağrısı - Sık idrara çıkma - Adet kanamasıyla eş zamanlı burun kanamaları ya da vücudun çeşitli yerlerinde kanama ve morarmalar.
Nasıl tanı konur ?
Endometriozisin
tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak
incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi şarttır. Öyküde
endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa
mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın
zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi oluşumlar
gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken
şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir.
Endometriozis tanısında
en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Ancak
ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çikolata kistlerinin
tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede
yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar
laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler dikkatli bir
ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir.
Ultrasonografi
incelemesinde endometriomalardan kuşku duyulan olgularda kanda Ca-125
adı verilen bir markerın bakılması sonucu tanının desteklenmesi
açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde
salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır
ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir.
Evreleri
Endometriozis
hastalığının yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne göre
evrelendirilir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve
evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder. Hastalığın evresi ile
yarattığı şikayetler arasında direkt bağlantı yoktur.
Nasıl tedavi edilir?
Endometriozisin
kesin kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı
gidermek ve kısırlığı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi
tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene
bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz
endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal
tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da
endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış
yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir.
Gebelikte
görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları
kullanılırken, menepozu taklit etmek amacıyla danazol ya da GnRH analoğu
adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan
östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi düşük seviyelere inmektedir.
Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH
analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi şeklidir. GnRH anaolgları uzun
süreli kullanımda kemik erimesi, ateş basması gibi menopoz sonrası
görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile
birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı verilen bu durun tezat gibi
görülebilir. Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi
baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek
bir aralıkta tutmaktır.
Yapılan çalışmalar endometriozisde
uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede etkili olduğu ancak
infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığının göstermektedir. Bu
nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez.
Şiddetli
endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı
cerrahidir. Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan
gelişmeler bu hastaların etkili bir şeklide tedavi edilmelerine olanak
sağlamaktadır. Örneğin; çikolata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay
içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik düzenin
yeniden sağlanması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme
potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir.
Yardımcı üreme teknikleri:
Kısırlık
nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde
kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme
teknikleridir. Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da
başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulanmadır.
Bu grup hastalarda özellikle büyük çikolata kisti çıkarılmış ise
yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen
bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme
oranlarında düşüklük görülebilmektedir.
