|
|
 |
 |
Okunma |
|
322 |
Çoğul gebelikler karşısında duyulan korku ve hayranlık belki de
insanlık tarihi kadar eskidir. Her dönemde, çoğul gebeliklerdeki bebek
sayısı arttıkça duyulan ilginin dereceside artmaktadır. Özellikle son
zamanlarda kısırlık tedavilerinin gelişmesi ve bu tedavilerde kullanılan
ilaçların etkisi ile ikiz ve daha fazla sayıda bebek taşıyan
gebeliklerin görülme sıklığında belirgin bir artış vardır. Bu artış
çoğul gebeliklere olan merakı arttırmakla birlikte eskiden nadir görülen
bir olay artık sıradanlaşmaya başlamıştır. Medyatik kişilerin yardımcı
üreme teknikleri sayesinde çoğul gebelikler yaşamaları ve bu bebekleri
dünyaya getirmeleri ise ülkemizde bu gebelik şeklini daha iyi anlatma
gereksinimini doğurmuştur.
İkizler tek yumurta ikizleri (monozigot) ve çift yumurta ikizleri
(dizigot) olarak ikiye ayrılır. Monozigotlara "eş", dizigotlara
"fraternal" adı da verilmektedir.Dizigot ikizler kısırlık tedavisinde
olduğu gibi aynı adet döneminde birden fazla sayıda yumurta hücresinin
atılması ve bunların birden fazla sperm ile döllenmesi sonucu oluşurlar.
Genetik olarak aslında ikiz değillerdir. Sadece aralarında yaş farkı
bulunmayan kardeşlerdir.
Monozigot ikizler ise döllenmiş yumurtanın ikiye ayrılması ile oluşurlar.
* Eğer bölünme döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde olursa bu
durumda iki bebek, iki amniyon zarı ve iki plasenta olur (diamniyotik,
dikoriyonik).
* 4-8 günler arası gerçekleşen bölünmelerde iki bebek, iki amniyon
ve tek plasenta olur (diamniyotik monokoriyonik), çünkü bu dönemde
plasenta oluşmuştur. En çok görülen ikiz gebelik türü budur.
* 8. gün olan bölünmeler iki bebek, tek bir amniyon ve tek bir plasenta meydana getirirler (monoamniyotik monokoriyonik).
* Bu dönemden sonra olan bölünmelerin sonucu ise yapışık ikizler gelişir (Siyam ikizleri).
Yardımcı üreme tekniklerinde ise döllenen birden fazal sayıda yumurta
hücresi rahim içine bırakıldığından bu bebekler çift yumurta
ikizidirler. İkizlerin 1/3'ü monozitotik, 2/3'ü dizigotik yani çift
yumurta ikizleridir. Bazı çoğul gebelikelerde ise bebeklerden bazıları
monozigotik bazıları ise dizigotiktir. Örneğin beşiz bir gebelikte
bebeklerden ikisi gerçek ikiz yani monozigotik, diğer üçü ise
polizigotik olarak bulunmuştur. Yani burada 4 yumurta hücresi 4 sperm
tarafından döllenmiş ve dördüz bir gebelik oluşmuştur. Daha sonra ise bu
gebeliklerden bir tanesi bölünmüş ve sonuçta 5 bebek dünyaya gelmiştir.
İkizlerin tek yumurta yada çift yumurta olduklarını ayırt etmek için
bazı prensipler vardır.
1. Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.
2. Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.
3. İki plasenta olan ikizler her zaman çift yumurta değildir.
4. İki plasentası olan ve cinsiyeti aynı olan ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir.
Kendiliğinden olan (kısırlık tedavisine bağlı olmayan) ikiz
gebeliklerin görülme sıklığına baktığımızda monozigot yani tek yumurta
ikizlerinin tüm ırklarda ve toplumlarda aşağı yukarı aynı olduğunu ve
her 1000 doğumda 3-5 oranında olduğunu görürüz. Oysa dizigotik yani ayrı
yumurta ikizleri Japonya'da 1000 doğumda bir görülürken, Nijeryanın
bazı bölgelerinde 1000 doğumda 50 sıklığına kadar çıkmaktadır. Bu
görünüm bize dizigot ikizlik üzerinde genetik faktörlerin rolü olduğunu
gösterir. Gerçekten de ırk, genetik, anne yaşı, gebelik sayısı, hormon
dengesi ve kısırlık ilaçlarının kullanımı bu ikizlik türünü direk olarak
etkiler. Dizigotik ikizlerin sadece %30'u farklı cinsiyettedir. %70
vakada ise her iki bebekte aynı cinstendir.
Üçüz ya da daha fazla gebeliklerde aynı mekanizmalarla oluşur. Eş
üçüzlerde döllenen yumurta önce ikiye bölünür daha sonra ise yeni
embryolardan biri tekrar ikiye bölünür. Bu şekilde üçüz, dördüz vb
olabilir. Dünyada bilinen rapor edilmiş 19 eş dördüz vakası mevcuttur.
Tanı
İkiz gebeliklerin tanısı güç değildir. Rahim büyüklüğünün beklenenden
büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele
gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı
ultrason ile konur. Son adet tarihinden itibaren 6. haftada rahim
içerisinde iki gebelik kesesi ayırdedilebilir. Ancak burada çok önemli
bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz!
Türkçeye kaybolan ikiz olarak tercime edebileceğimiz "vanishing twin"
deyimi bu gibi durumları ifade eder. Çok erken dönemde iki kese hatta
iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının
bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran %13-78
arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan
gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir
durum erken dönemde saptanmalıdır. İkiz olarak başlayan bir gebelikte
bebeklerden birinin kaybolmasını engellmek için yapılabilecek herhangi
bir tedavi ya da korunma yöntemi yoktur.
Riskler
Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfında incelenir. Çünkü bu tür
gebelikler hem anne hem de bebekler için birtakım sorunları da
beraberinde taşıyabilir.
* Çoğul gebeliklerde salgınalan hormon miktarı fazla olduğundan bulantı ve kusmalar daha fazla görülür
* Gebeliğe bağlı dülusyonel anemi daha derin olur.Kan plazma hacmi
tekil gebeliklere göre %10-20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp
yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.
* Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre 300 kalori/gün daha fazladır.
* Çoğul gebeliklerde erken doğum riski daha fazladır. Buna bağlı
olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra
deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı da
erkene gelmektedir. Yapılan bir çalışmada bebek sayısı ile ilgili olarak
ortalama gebelik süresi şu şekilde bulunmuştur
1 Fetus - 40 Hafta
2 Fetus - 36-1/2 Hafta
3 Fetus - 33 Hafta
4 Fetus - 29-1/2 Hafta
5 Fetus - 26 Hafta
* Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel
aktivite kısıtlamaı uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan
sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur.
* Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi ve
eklempsi) daha sık görülür. Bu artışın nedeni ise bilinmemektedir.
Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere
göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde
ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır.
* Plasenta anomalileri, plasenta previa ve abrubtio plasentaya daha sık rastlanır.
* Her iki kesede yada birinde amniyon mayii fazla olabilir (polihidramniyos)
* Fetal duruş bozukluğu olma ihtimali daha yüksektir. Buna bağlı olarak zor doğum sıklığı fazladır.
* Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrası atoni ve kanama riski daha yüksektir.
* Bebekler arasındaki damarlanma nedeni ile bir bebekte fazla kan
diğerinde ise kanlanma azlığı olabilir. Buna bağlı olarak bebeklerden
biri büyük diğeri ise küçük olabilir. Bu duruma ikizden ikize
transfizyon sendromu adı verilir.
* Çoğul gebeliklerde konjenital anomali riski daha yüksektir.
Doğum Şekli
Üçüz, dördüz vb gibi çoğul gebeliklerde tercih edilecek doğu şekli
sezaryen iken ikiz gebelikelrde hala daha fikir birliği yoktur. Kimi
yazarlar vakit kaybetmeden sezaryen yapılması gerektiğini savunurken
bazı yazarlar ise her türlü tedbir alındıktan sonra normal doğum
denenebileceğini ileri sürmektedirler.
İkiz gebelikerde mutlak sezaryen gerektiren durumlar vardır. Bunlar
* Monoamniyoktik ikizler
* Yapışık ikizler
* İkizlerden birinin ayak gelişi olması
* Plasenta bozuklukları
* Makat geliş
* Bebeklerin kiloları arasında %20'den fazla fark olması
* Bebeklerin 1500 gramdan küçük olması
800-1500 gram arasındaki bebeklerde yaşama şansı düşük olduğu için
normal yoldan doğurtulması gerektiğini savunanlar vardır. Oysa günümüzde
ülkemizdeki bazı merkezlerde bile 600 gram civarındaki bebekler yoğun
bakım şartları ile yaşatılabilmektedir. Bu nedenle ben bu tür bebekleri
lan anne adaylarının mutlaka sezaryene alınması gerektiği fikrini
savunuyorum. Yine başka bir tartışma konusu ise ilk bebeğin baş geliş
ikinci bebeğin makat geliş olduğu durumlardır. Burada bazı yazarlar ilk
bebek normal doğurtulduktan sonra ikinci bebek için sezaryen yapılmasını
önermektedirler. Kanımca bu da son derece anlamsız bir yaklaşımdır ve
gereksizdir. Bu durumun tek bir istisnası olabilir. Çok erken bir
gebelikte eğer ilk bebek doğduktan sonra ikinci bebek doğurtulmadan
beklenebilecek ise normal doğum yapılabilir. Literatürde, dünyada ve
ülkemizde bu tür doğumlar mevcuttur.
Çoğul gebelikler ister ikiz, iser üçüz, isterse daha fazla olsun her
durumda riskli gebeliker sınıfında incelenir. Bu tür gebeliklerin
sonlandırılmasında benim tercihim her zaman sezaryen yönündedir. Tüm
gebeliği risk altında geçiren anne ve bebekleri daha fazla riske sokmaya
gerek yoktur.
| 
